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工伤劳动争议仲裁申请书范文

2021-12

第一篇

申请人:

身份证号:

住址:

被申请人:

法定代表人:

地址:

第三人:

身份证号:

住址:

请求事项:

1、支付年月日–月日工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元;

2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元;

3、解除与被申请人的劳动关系,被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金__元;

4、支付工资补偿款__万元。

以上合计:__元

5、补缴年月、月,年月—月社会保险;

事实和理由:

经第三人__介绍,申请人于年月日入职被申请人处,任副总经理,月工资__元,以现金形式发放。入职时,被申请人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元,其中__万元经被申请人、第三人同意,转为投资款,用于受让被申请人股东曹旦初的股权,被申请人另于__年春节前支付补偿款__万元,尚欠补偿款__万元。

因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合同,申请人决定于年月日起停止工作,提起仲裁,请求仲裁委公正审理,支持如上请求。

此致

__劳动争议仲裁委员会

申请人:

20xx年六月十五日

第二篇

申请人:,男,1982年8月12日生,汉族。

工作单位:山西省和顺县某公司。用工性质:聘任制。

住址:山西省洪洞县大槐树镇xx村.

被申请人:山西省和顺县某公司

地址:山西省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人:

时间:20xx年x月x日